Placebo effect, de wetenschap voorbij

Het placebo effect is het grote geheim achter geneesmiddelen. Placebo is een niet te onderschatten onderdeel van elke therapie, ook die van u! Toch zijn weinig mensen er bekend mee dat een derde van de werking van medicijnen berust op factoren die niets met de inhoud van de pillen te maken hebben. Placebo is niet slecht, maar wordt gezien als een kwaad dat geminimaliseerd moet worden. De farmaceutische industrie kiest voor stilzwijgen, maar zegt u eens eerlijk, helpen die pillen u nu echt?

Wat is placebo?

Het placebo effect is een lang bekend en veel beschreven verschijnsel in de medische literatuur. Het betreft genezing of verbetering van klachten middels een interventie, zonder daadwerkelijk bekend werkzaam effect hiervan. De mechanismen die aan dit fenomeen ten grondslag liggen kunnen mits doelgericht toegepast binnen de communicatie tussen arts en patiënt, resulteren in een gunstig effect op de gezondheid van de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek houdt zich steeds bezig met het placebo effect, en dan vooral met de invloed van de verwachtingen van de patiënt en de fysiologische/psychologische mechanismen. Een volledige analyse van het placebo effect is wegens het complexe karakter van het fenomeen echter nog nooit voltooid.

Placebo in de wetenschap

Het placebo effect is een actief onderdeel van elke therapie, en ondanks onderzoek om een vermeende werking wetenschappelijk bewezen te krijgen, is het zelfs het krachtigste bestanddeel. Placebo is bij elke therapie, traditioneel of alternatief, onvermijdelijk. Om die reden hanteert de wetenschap het principe van de vergelijking, de gouden standaard van het geneesmiddelenonderzoek. Dit is een zogeheten gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Een groep mensen krijgt inactieve pillen, en een andere groep het te testen geneesmiddel. De patiënten, noch de behandelaars, weten wie in welke groep valt. Waargenomen effecten worden dan vergeleken zodat de werkelijke waarde van een medicijn kan worden getoetst. Er wordt bepaald hoeveel procent werkzaamheid te wijten is aan het placebo effect, en dit kan oplopen tot wel vijftig procent. Pas wanneer het placebo effect in belangrijke mate wordt overstegen wordt gesproken van een werkzaam geneesmiddel. Maar die significante overstijging is in de praktijk dus maximaal enkele tientallen procenten.

Overschatting dubbelblind onderzoek

Placebo effecten kunnen daarom enkel geminimaliseerd worden, en niet weggenomen. Er zijn diverse nadelen van deze onderzoeksmethode. Zo is niet elke therapie dubbelblind te onderzoeken, te denken valt aan diverse reguliere en alternatieve behandelingen waarbij geen pillen worden geslikt. Soms hebben de te testen medicijnen een vreselijke smaak waardoor ze door de mand vallen, of verraden ze zich al gauw door de immense bijwerkingen. Ondanks deze bezwaren wordt met het dubbelblinde onderzoek verondersteld dat het placebo effect en het daadwerkelijk helende effect simpelweg twee percentages zijn die je van elkaar af moet trekken om een conclusie te mogen stellen. Ook van de niet farmacologische interventies is de heersende veronderstelling dat deze dubbelblind moeten worden onderzocht om de waarde vast te stellen, ongeacht praktische en technische onmogelijkheid.

Verbetering in klinisch onderzoek

Hoe gek het klinkt, patiënten verbeteren soms juist bij deelname aan een wetenschappelijk onderzoek zodat het placebo effect er nog groter is dan normaal. Er zijn enkele redenen voor aan te wijzen. Ten eerste het gegeven uitverkoren te zijn met de zekerheid dat er geregeld grondig onderzoek plaatsvindt. Dit heet ook wel het Hawthorne effect. Daarbij komt de ondersteuning en aandacht van de arts, de lange tijd die in de begeleiding wordt gestoken en de wetenschap dat het wellicht gaat om een nieuw, revolutionair medicijn met veel potentie.

Overschatting werkelijk effect geneesmiddelen

Een praktijkvoorbeeld laat zien hoe met het placebo effect wordt omgegaan in zowel de wetenschap als in de spreekkamer bij de arts die uw recept uitschrijft. Als in een testgroep een antidepressivum veertig procent verbetering brengt, en in de controlegroep met het nepmiddel een verbetering wordt bereikt van dertig procent, dan zegt de wetenschappelijke aftreksom ons dat het echte effect van het antidepressivum tien procent is. Algemeen wordt vervolgens verondersteld dat het geneesmiddel een verbetering brengt van veertig procent, waarbij het placebo effect van dertig procent dus wordt 'meegenomen'. Het werkelijk therapeutisch effect van slechts tien procent is slechts gering, maar de kans is groot dat het middel op de markt komt. Sterker nog, dat u het al in uw medicijnenkastje heeft liggen. Dat het werkt is namelijk bewezen...

Factoren van invloed op het placebo effect

• De verwachting van de patiënt: Wanneer iemand verwacht dat een behandeling gaat werken, dan is het placebo effect automatisch groter.
• De aard van het medicijn: Onderzoek heeft aangetoond dat grotere pillen of capsules een sterkere werking suggereren dan kleinere, evenals het voorschrijven van meerdere pillen per dag. Ook aan dure medicijnen of medicijnen van een bekend merk wordt een positieve werking toegeschreven. Smaken de pillen vies, dan is dat eveneens een voordeel voor de werking. Overigens hebben injecties een nog sterkere invloed dan pillen.
• De relatie arts/patiënt: Een empathische, sympathieke arts die goed uitlegt stimuleert de placebo respons. Hoe meer vertrouwen in de arts, hoe groter het geloof in het medicijn dat hij of zij voorschrijft.

De totstandkoming van het placebo effect

Onderzoekers houden zich nog steeds bezig met de vraag hoe het placebo effect precies plaatsheeft, maar er zijn theorieen die het placebo effect verklaren. Dit zijn de volgende mechanismen:

• Ziekten die vanzelf overgaan of in remissie gaan: Zeer veel medische toestanden en ziekten zijn tijdelijk omdat het lichaam deze zelf oplost. Wanneer de patiënt toch een medicijn neemt wordt genezing ten onrechte toegeschreven aan dat middel.
• Veranderde perceptie: De interpretatie van symptomen verandert als de patiënt verwacht dat hij gaat genezen. Dit betekent bijvoorbeeld dat hij de verschijnselen als veel minder erg ervaart en meent dat het medicijn daarvoor verantwoordelijk is.
• Verandering in gedrag: Door een medicijn te nemen wordt de motivatie gestimuleerd om beter voor zichzelf te zorgen, bijvoorbeeld in de vorm van meer lichaamsbeweging of juist meer rust, een verbeterd dieet enz.
• Vermindering van angst: Placebo berust eveneens op een trigger tot afgifte van natuurlijke, door het lichaam geproduceerde pijnstillers zoals endorfines. Adrenaline-afgifte vermindert waardoor stress en angst verdwijnt.
• Fysiologische veranderingen in de hersenen: De verbeelding van de patiënt in een genezen situatie, hoewel slechts ingebeeld, herinnert het brein aan de situatie voor de verschijnselen intraden.

Placebo regulier versus alternatief

Vaak zie je dat als een geneesmiddel uit de alternatieve geneeskunde een werking heeft, er vanuit de reguliere geneeskunde wordt geroepen dat de werking een gevolg is van het placebo effect. Dit vanwege de extra aandacht voor de patiënt, de tijd die erin gestoken wordt, enz. Er wordt gezegd dat het genezen individu puur geluk heeft gehad, dit vanwege zijn naïeve geloof in een suggestie, een illusie, een waanidee. Maar zoals er reguliere middelen zijn die materie kunnen beïnvloeden, kunnen alternatieve methoden dit ook. Energetische krachten (die opvallend genoeg in alle wetenschappen worden aanvaard, maar niet in de reguliere geneeskunde) zijn een tamelijk onbegrepen factor maar wel een wiens overdracht klaarblijkelijk in staat is genezing of verbetering te bewerkstelligen door beïnvloeding van biochemische processen in het lichaam. Het is op dat punt waar reguliere onderzoekers, artsen en wetenschappers hun arrogantie en hypocrisie ten toon spreiden, immers, placebo is de grootste vijand van de farmaceutische industrie.

Bij wie en wat scoort placebo?

Patiënten die openstaan voor suggestie, positief ingestelde mensen met een open geest en mensen met groot vertrouwen in anderen en wetenschap, zullen de effecten van placebo het sterkst ondervinden. Ook geldt: Hoe minder fysiek de oorzaak van klachten is, dus hoe psychischer van aard, des te sterker is het placebo effect. Om die reden scoort placebo het best bij aandoeningen waarbij subjectieve parameters de klinische doeltreffendheid bepalen. Voorbeelden van aandoeningen die placebo-respons-gevoelig zijn: Depressies, angst, stress, slapeloosheid, concentratiegebrek, oorsuizen, chronische pijn, migraine, prikkelbare dikke darm, restless legs, vermoeidheid, artrose, astma, enz. Gemiddeld dertig tot veertig procent van de werking van medicijnen in het algemeen is aan placebo toe te schrijven. De resterende grote groep heeft geen enkele baat bij het medicijn en slechts een (zeer) kleine groep ervaart een werking die niet-placebo gestuurd is.

De praktijk

Velen zullen zich afvragen of er tegenwoordig nog met opzet nepmiddelen worden voorgeschreven. Dit gebeurt zoals gezegd vooral bij deelname aan klinisch onderzoek maar ook nog in de praktijk zoals bijvoorbeeld in de psychiatrie. Meer dan vijftig jaar geleden was het overigens heel gewoon om placebo's voor te schrijven, vaak om lastige patiënten te 'testen'. Tegenwoordig is het soms zelfs weer vooruitstrevend: Zo zijn er hypermoderne anticonceptiepillen die per strip een aantal loze neppillen bevatten. Het bewust voorschrijven van een placebo is overigens wel iets anders dan het placebo effect. Dagelijks krijgen miljoenen mensen zgn. wetenschappelijk bewezen werkzame middelen voorgeschreven waarvan de uiteindelijke werking berust op het placebo effect, zoals antibiotica in geval van een virusinfectie.

Nocebo effect

Het omgekeerde van een placebo effect is het nocebo effect. Waar placebo betekent'Ik zal behagen' betekent nocebo 'Ik zal schaden'. Enkele voorbeelden van de invloed van nocebo: Wordt er verwacht dat bijwerkingen van een medicijn heftig zullen zijn, dan zijn ze dat ook. Te denken valt aan bijsluiters met ellenlange lijsten nare bijwerkingen. Zijn mensen in de omgeving negatief over het medicijn, dan heeft dit ook een negatief effect op de werking. Als de arts zegt dat een medicijn 'misschien zal helpen' in plaats van het overtuigender 'dit zal werken', dan is de kans dat het iets doet al meteen een stuk minder. Is er geen vertrouwen in de arts, dan is er ook geen vertrouwen in het middel dat hij voorschrijft. Denkt de patiënt dat een geneesmiddel van generlei waarde is of heeft hij slechte ervaringen met andere geneesmiddelen, dan zal de werking te wensen overlaten. Het nocebo effect is minstens zo groot als het placebo effect, maar is het vergeten broertje van de beruchte placebo.

Placebo, het grote geheim

De farmaceutische industrie houdt zijn crisis liever stil maar de feiten liegen niet. Geneesmiddelen hebben het zwaar om qua werking boven het placebo effect van een suikerpilletje uit te komen, en dit is in toenemende mate het geval. De vraag naar geneesmiddelen stijgt en de verwachtingen worden almaar hoger. Mede om die redenen wordt de markt overspoeld met medicijnen waarvan de werking uiterst dubieus te noemen is. Zo zijn bekende antidepressiva - al lang op de markt en door miljoenen mensen geslikt - recentelijk omstreden verklaard doordat placebo pillen bij nader inzien dezelfde twijfelachtige effecten bleken te oogsten. En dat is natuurlijk slechts een voorbeeld.

Achter de schermen van de industrie

Psychiater William Potter was geschokt door het bewijs dat de medicijnen die hij al jaren voorschreef niet beter waren dan nep en onderzocht de gegevens van medicijnontwikkelaar Eli Lilly. In de database vond hij studies die het bedrijf niet in de openbaarheid had gebracht. Er waren immense verschillen in studieresultaten, gebaseerd op merkwaardige zaken zoals de kleur en omvang van de pillen, afhankelijk van waar op aarde de studie was voltooid. Zo bleken blauwe tranquillizers effectiever dan rode, zelfs als ze dezelfde stoffen bevatten. Dit geldt voor alle landen, behalve Italië waar blauw wordt geassocieerd met het nationale voetbalteam en aldus niet rustgevend kan zijn. Valium verslaat dikwijls placebo in België en Frankrijk, maar slaat de plank mis in Amerika. En zo waren er bewijzen dat patiënten eerder genezing vinden bij een zorgzame arts die de tijd neemt, dan bij eentje die zonder medeleven een recept krabbelt en je de deur uitwerkt, zelfs als het middel dezelfde placebo is.

Placebo als lastpost

De farmaceutische industrie is niet verplicht regelmatig testen uit te voeren op medicijnen die al in de handel zijn of om alle testresultaten die gevonden zijn in te dienen. Ze kunnen precies die testresultaten aanleveren waarvan de uitslagen gunstig zijn en testen die minder rooskleurige resultaten geven voor zich houden. Ook als de zgn. gunstige factoren afhangen van het land waar de studie was uitgevoerd of andere niet-wetenschappelijke factoren. Studies die deze effecten in kaart brengen worden niet gefinancierd omdat de industrie veronderstelt dat uitkomsten ongunstig zijn voor de winsten op medicijnen. Een gemiste kans, want placebo hoeft helemaal niet in een negatief daglicht te staan. In plaats van onderzoek naar de helende effecten van het lichaam zelf, ziet de farmaceutische industrie het placebo effect juist als een lastpost en ondervinden de bedrijven zelfs meer problemen van de factor placebo dan van de medicijnen van hun concurrenten.

“The placebo effect is similar to life. If we have positive expectations positive things happen. People receive positive outcomes from their own thinking and no outside stimuli. ” ~ Dexsta Ray