mijn kijk op

Heeft homeopathie een medisch wetenschappelijke basis?

Minister Schippers stelt; "Bewezen resultaten en aantoonbare werkzaamheid moeten de basis zijn van medisch handelen.” Een gezonde instelling. Van de Europese en Nederlandse overheid mag er niets meer worden gezegd over de werkzaamheid van homeopathische middelen. Doet men dit toch dan hangt een boete van € 30.000 boven het hoofd van de melder. Censuur is op zijn zachtst gezegd onwetenschappelijk. Wat is hier de achtergrond van? Is er te onderbouwen wat homeopathie doet? Wordt er met twee maten gemeten? En wat is de rol van de Nederlandse overheid in deze? Is er sprake van censuur en/of wel overwogen misleiding? En wat zijn de gevolgen hiervan voor de zorgkosten, patiëntveiligheid en behandelmethoden?

Minister Schippers en de kwakzalvers

De Vereniging tegen de Kwakzalverij hield eind 2011 een symposium waar minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Edith Schippers (VVD) een betoog mocht houden. In dit betoog merkte de minister op dat ze zich persoonlijk “Ergert aan de schappen met homeopathische middelen bij de Nederlandse apotheken.” Tevens meldde de minister: “Ik stoor mij er bovendien aan dat je bij het afsluiten van een aanvullende ziektekostenverzekering vaak niet eens kunt kiezen voor een pakket zonder alternatieve geneeswijzen. Het is aan ons allemaal om de aantrekkelijkheid van alternatieve geneeswijzen te relativeren.” Daarbij tekende de minister namens alle Nederlanders aan: “Bewezen resultaten en aantoonbare werkzaamheid moeten de basis zijn van medisch handelen.” [18]

Besparingen voor gezondheidszorg

De Zwitserse overheid liet een onderzoek uitvoeren naar homeopathie. ‘Homeopathy in Healtcare: effectivnes, Appropriateness, Safety, Costs.” Daarbij werkte de Duitse Universiteit van Witten/Herdecke samen met de Pan-Medion Foundation in Zürich. De methodiek die men toepaste was eerder al door het Britsh National Institute for Health Research toegepast en wordt door meerdere grote internationale instanties gezien als de meest betrouwbare. Daarbij namen ook de Zwitsers alle onderzoekresultaten van preklinische studies (menselijke cellijnen, planten- en dieronderzoek en biochemische bevindingen) en de gerandomiseerde, dubbel blinde, placebo gecontroleerde onderzoeken mee. Samen met alle systematische overzichtsstudies, de meta-analyses en de epidemiologische onderzoeken. [1]

Uit dit onderzoek kwam naar voren dat homeopathie zowel effectief als kostenbesparend is. Het onderzoek van de Zwitserse overheid nam daarbij tevens de gepubliceerde meta-analyse van The Lancet onder de loep. In deze publicatie maakte The Lancet duidelijk dat Homeopathie niet zou werken. De Zwitserse overheid ontdekte echter dat de meta-analyse, die werd uitgevoerd door Shang et al willens en wetens de betere onderzoeken naar homeopathie buiten beschouwing had gelaten. Shang had zich niet gehouden aan de basis van wetenschappelijke verslaglegging. [2] Het Zwitserse onderzoek stelde tevens vast dat “De effecten van homeopathie worden ondersteund door klinisch bewijs.” En “Homeopathische middelen zijn veilig te noemen.” Met daarbij de aantekening dat “Mits goed toegepast heeft de klassieke homeopathie weinig bijwerkingen en het gebruik van hoge potenties is niet giftig.” [2] Het Zwitserse onderzoek werd uitgevoerd door: Swiss Network for Health Technology Assessment. Ook in Nederland zelf werd aangetoond dat huisartsen die ook homeopathisch werken tot 15% kosten besparen. [3] Dit onderzoek werd in 2010 gedaan onder 2000 patiënten die verzekerd waren bij Azivo. De economische voordelen werden in een meta-studie naar 14 onderzoeken op dit gebied bevestigd. [8]

Evidence Based

Het is de reguliere geneeskunde die bepalend is voor welke vorm van geneeskunde wordt toegelaten tot de beroepsbescherming die valt onder de Beroepen Individuele Gezondheidszorg wet, beter bekend als BIG. Daarin heeft de patiënt geen enkele inspraak. De reguliere geneeskunde beweert dat ze is gestoeld op wetenschap. Inmiddels is door de eigen reguliere medische wetenschapsjournalisten aangetoond dat dit niet correct is. [4] Het Classical Evidence Handbook maakt in keiharde cijfers duidelijk dat van de 2500 meest gebruikte behandelmethodieken (inclusief medicatie) 3% levensgevaarlijk is, van 12% meer positief dan negatief effect verwacht mag worden en dat men van 49% totaal niet weet wat de behandeling voor effect heeft. [19] Buiten het feit om dat het natuurwetenschappelijke model nog vele tekortkomingen kent, zijn er nog vele andere werkingsmechanisme mogelijk dan het puur moleculaire zoals dit in de farmaceutische medicamenten gebruikelijk is. De uitspraak die nogal eens door sceptici wordt aangehaald is meer emotioneel dan rationeel: “Dit leidt tot het verwerpen van een heel bouwwerk van chemische en fysische inzichten waarop meer berust dan alleen geneeskunde.”[5] Dergelijke uitspraken kregen ook mensen als Galileo, Niels Böhr en Albert Einstein te horen. Later bleken ze gelijk te hebben, de kaders voor onderzoek en de mogelijkheden waren gewoon nog niet zo ver. Regelmatig ontdekken biochemici binnen de fysiologie van de mens nieuwe actieve stoffen en moleculen. Het is in geen geval een wetenschappelijk verantwoord argument om homeopathie af te wijzen omdat men het werkingsmechanisme niet kan vinden maar wel ziet dat er een werking is. In feite worden niet de natuurwetenschappen als wel de bestaanszekerheden van gevestigde wetenschappers en instituten aangetast. En daar zou wel eens de gevoelige snaar kunnen liggen.

Placebo?

Wat opvalt bij gebruik van homeopathische middelen onder gecontroleerde omstandigheden is dat de verbetering geleidelijk optreedt en langdurig aan blijft houden. Stopt de inname voordat volledig herstel heeft plaats gevonden dan treedt een geleidelijke terugval op. Daarnaast valt op dat andere klachten tevens verminderen c.q. verdwijnen. Dit alles spreekt de werking gebaseerd op placebo effect tegen. Bij placebo effect is een snelle, bijna spontane verbetering te zien die slechts kortdurend aanhoud. Andere gezondheidsklachten verdwijnen bij placebo inname niet. Doordat tot op heden een duidelijk werkingsmechanisme ontbreekt worden de positieve uitkomsten van wetenschappelijke Randomised Clinical Trails (RCT) met een cirkelredenatie benadert. Men eist een bewijs omdat er een onverklaarbaar werkingmechanisme is, maar het bewijs dat het werkt wordt vervolgens onjuist verklaard omdat er geen werkingsmechanisme bekend is. Degene die weten dat deze cirkelredenatie onjuist is, beginnen aan het onderzoek naar homeopathische middelen veel hogere eisen te stellen dan voor reguliere. In 1991 werd door de Nederlandse overheid de Universiteit van Maastricht voorzien van de opdracht om de onderzoeksmethoden te onderzoeken. De conclusie van prof. dr. P. Knipschild was: “Een reguliere methode zou met dergelijk bewijs worden erkend.” [6] Het onderzoek werd gepubliceerd in de British Medical journal, één van de twee meest gezaghebbende medische vakbladen ter wereld. Het andere gezaghebbende medische vakblad, The Lancet, gaf tijdens haar jubileumlezing in 1998 het woord aan prof. dr. J.P. Vandenbroucke. Hij legde nogmaals de methodiek van vergelijking met placebo onderzoek uit. De gebruikelijke methode is die van het tellen van stippen langs de delende lijn. Daarbij concludeerde hij dat bij homeopathie de meeste stippen staan aan de werkzame kant. “De beste reguliere behandelingen laten geen beter beeld zien.“ Ofwel het bewijs voor de werkzaamheid van homeopathie doet niet onder voor dat van de reguliere geneeskunde. In 1999 herhaalde prof. dr Vandenbroucke deze uitleg en conclusie bij de gezondheidsraadlezing. In 2005 werd dit in The Lancet gepubliceerd. {21 en 22]

In 2005 werd door prof. dr. M. Egger een vergelijkende analyse gepubliceerd in The Lancet tussen 110 homeopathische RCT en 110 reguliere RCT’s. Daarbij scoorde 21 uit de 110 (19%) van de homeopathische onderzoeken als goed. De reguliere geneeskunde scoorde slechts 9 uit de 110 (9%) als goed onderzoek. [7] Anders gezegd, de onderzoeken naar homeopathische werkzaamheid laat een veel betere score zien dan die naar de erkende reguliere. Daarbij moet tevens worden aangetekend dat veel negatief onderzoek van reguliere geneeskunde niet wordt gepubliceerd, aldus prof. dr. Vandenbroucke [21]. Daarnaast meldt Egger dat homeopathie veiliger is.

Onbehoorlijk bestuur

Staatssecretaris voor Volksgezondheid, Joop van der Reijden (CDA) vroeg in augustus 1990 aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) of er bewijs was gepubliceerd voor homeopathie. De staatssecretaris had zelf opdracht gegeven aan de Universiteit van Maastricht om hier een onderzoek naar te doen. De onderzoekers zouden hierover positief gaan publiceren, zo hadden zij de staatssecretaris laten weten. De, nog te publiceren, conclusie was: “Een reguliere methode zou met dergelijk bewijs erkend worden.” [6]. Maar omdat de staatssecretaris, die op de hoogte was van deze conclusie, deze vraag expres voor publicatie neerlegde bij de LHV, kon de LHV melden dat er nog geen onderzoek was gepubliceerd dat homeopathie werkte. De staatssecretaris had nu een ‘bewijs’ in handen en startte onmiddellijk de procedure om homeopathie uit het ziekenfondspakket te bannen.

De Vereniging Homeopathische Artsen Nederland (VHAN) vroeg in 2005 aan de minister van Volksgezondheid, Laurens Jan Brinkhorst (D66), naar een beoordeling van homeopathie door de gezondheidsraad. Dit verzoek werd door de minister geweigerd. Na aandringen van de tweede kamer zei de minister dat de VHAN dit zelf bij de gezondheidsraad moest gaan vragen. De gezondheidsraad op haar beurt antwoordde de VHAN dat uitsluitend de minister een dergelijk verzoek kon indienen.
Het College van Zorgverzekeraars (CVZ), een (semi-) overheidsapparaat kreeg op haar eigen verzoek en na zeer uitgebreid overleg, in 2005, van de werkgroep CAM-Research een zeer uitgebreid onderzoek over het bewijs van homeopathie. In 2007 wees CVZ homeopathie als geneeswijze af. CVZ vond dat ze hiervoor een gegronde reden had: Homeopathie moest bewijs per aandoening leveren. En er moest tevens een dubbelblind onderzoek worden gedaan naar het verschil met placebo. Dit laatste op advies van de gezondheidsraad uit 1993.

Het, in 2005 aangeleverde onderzoek door de werkgroep CAM-research, voldeed echter geheel aan de eisen zoals deze vooraf waren gesteld. De werkgroep CAM-research vroeg hierop een verklaring van het CVZ. De verklaring van CVZ was dat “CVZ had het onderzoeksdossier zoals aangeleverd door de werkgroep CAM-research niet gelezen.” Homeopathie voldeed echter volledig aan de, door de gezondheidsraad gestelde eisen; “…indien uit herhaald en volgens de door de commissie geformuleerde richtlijnen opgezet en uitgevoerd onderzoek blijkt dat met een behandelwijze positieve resultaten worden bereikt, een dergelijke behandelwijze moet worden erkend.”[9]

Bewijs per aandoening

Eerder was er nooit geëist dat er ‘per aandoening’ gespecificeerd diende te worden. Aandoeningen zijn ‘etiketten’ die worden geplakt op een aantal symptomen tijdens een diagnose. De reguliere diagnose wordt binnen 7 minuten gesteld aan de hand van vragen en al dan geen lichamelijk onderzoek. Homeopathie werkt echter niet met een ‘kennis van het plaatje’ (= ‘diagnose’) maar met een onderzoek welke vanuit het huidige punt terug gaat om te zoeken naar de eerste oorzaak. Daarbij wordt familiegeschiedenis en leefstijl betrokken. Veelal worden meerdere aandoeningen meegenomen die in de reguliere diagnose van dat moment niet passen. Reguliere diagnose is een perfect middel om in acute situaties snel beslissingen te kunnen nemen die vaak levensreddend zijn. Voor chronische ziekte is een terugkijken in de tijd (film) noodzakelijk. En worden middelen meer als ‘personalized medicine’ voorgeschreven door de homeopaat (vergelijkbaar met farmacogenetica).

De eis ‘per aandoening’ werd destijds ook niet gesteld aan het onderzoek dat door de Universiteit van Maastricht moest worden geleverd. Het ministerie had in 2005 zonder enige vorm van overleg plotseling deze nieuwe eis bedacht. Deze eis is heden ten dage de basis voor het verbod van uitingen op de verpakkingen van homeopathische middelen. Daarbij voorbijgaande aan de basis, namelijk de veiligheid van de geleverde middelen. Bewijs per aandoening wordt sowieso moeilijk. De meeste personen die zich aanmelden voor onderzoek hebben gemiddeld twee jaar reguliere medicatie gebruikt. Het beeld is daardoor vertroebeld.
Overigens werd in 2005 door Eggers in de vernoemde meta-analyse in acht RCT’s aangetoond dat homeopathie bij infecties van de bovenste luchtwegen beter werkte dan de gebruikelijke antibiotica. Sterker de gebruikelijke antibiotica doen meer schade dan goed. Dit onderzoek maakte deel uit van een veel groter onderzoek waarbij tevens placebo en homeopathie werden vergeleken. Het werd gepubliceerd in The Lancet. [11]

Dat er nu juist een onderzoek is gedaan naar de bewijzen voor homeopathie bij de bovenste luchtweg infecties is niet vreemd. In de huisartspraktijk blijkt dat luchtweginfecties de meest voorkomende acute aandoeningen zijn. Daarbij worden vaak antibiotica en middelen als prednison en codeïne voorgeschreven. Alle middelen met een discutabele reputatie. [4] Het werkingsmechanisme is volgens de reguliere geneeskunde duidelijk en het voorschrijven van deze niet werkende middelen gebeurd op grote schaal aldus o.a. British Medical Journal en The Lancet. [12 en 13]

Het leveren van RCT’s bij comorbiditeit (meerdere aandoeningen gelijktijdig) is erg moeilijk. Patiënten met comorbiditeit worden uitgesloten van deelname aan RCT’s. Het aantal patiënten met comorbiditeit (minimaal 5 aandoeningen) is tussen 1987 en 2002 gestegen van 31% naar 50%. [14] in 2009 waarschuwde het Centraal Bureau voor de Statistiek nog voor een verdere stijging van deze patiënten die feitelijk lijden aan chronische ziekten. [16] Comorbiditeit betekend voor patiënten dat ze meerdere medicijnen krijgen voorgeschreven. Dit lijdt tot de grootste oorzaak van vermijdbare ziekenhuis opnames (29,8%) die juist door de combinatie van reguliere medicatie wordt veroorzaakt. [15] Bij patiënten die meerdere aandoeningen vertonen lijken de veilige homeopathische middelen vaak uitkomst te bieden. Daarbij is echter, net als bij reguliere geneesmiddelen RCT niet geschikt als onderzoeksmodel.

Erkenning geneeskundige methode

Fysiotherapie en psychologie behoren tot de geneeskundige methoden die zijn erkend. Maar er is vooraf nooit wetenschappelijk bewijs geleverd dat deze methoden ook daadwerkelijk werken. De erkenning is gebaseerd op een maatschappelijke behoefte. Internist prof. dr. Y.M. Smulders stelt dan ook het volgende: “Met kracht dient te worden bestreden dat overheden en verzekeraars epidemiologisch bewijs gebruiken om de individuele aanspraak op zorg te reguleren. Bij strikte naleving zou dit het merendeel van het geneeskundig handelen niet vergoedbaar maken. (…) louter vertrouwen op pathofysiologisch redenen heeft in het verleden tot grote fouten geleid, die nota bene door epidemiologisch onderzoek aan het licht zijn gebracht.” [10] In 2005 stond in het vergoedingenbesluit te lezen “Onder beroepgenoten gebruikelijke zorg.” Dit was (en is) het enige criterium waaraan geneeskundige methoden in feiten werden getoetst. Des te opmerkelijker is dat voor homeopathie veel strengere eisen werden gesteld. Zelfs geheel nieuwe eisen. Terwijl homeopathie wereldwijd door honderdduizenden artsen werd (en wordt) voorgeschreven. Er wordt dan ook vaak uitgegaan van consensus tussen behandelaars onderling. Nemen we de homeopathische materia medica, boeken die de homeopathische middelen en hun werkingsgebied beschrijven, ter hand dan zien we, wereldwijd, dat na meer dan 200 jaar deze nog steeds up-to-date zijn. Er was (en is) consensus over de beschreven homeopathische middelen en hun inwerkinggebieden zelfs als het over symptomen gaat.

Reguliere weten het eigenlijk ook

Het Nederlandse Tijdschrift Geneeskunde meldde in 2005 al “Bewijs voor complementair groeit, twijfel over antibiotica neemt toe, meer aandacht voor de individuele patiënt in genetica, velen lijden onder een reguliere behandeling en velen (jaarlijks 3.500-4.000) sterven.” [17]

Conclusie

De acceptatie door de overheden en zorgverzekeraars van homeopathie neemt snel af, terwijl de bewijzen voor homeopathie zich opstapelen. Gevestigde wetenschappers en instituten voelen zich bedreigd en reageren met cirkelredenaties in plaats van met wetenschappelijke tegenwerpingen. De overheid speelt hierbij een zeer omstreden rol. Overheden meten zichtbaar met twee maten. Regulier lijkt alles toegestaan zolang er maar consensus is. Terwijl homeopathie aan steeds strengere eisen moet voldoen om bewijs te mogen aanleveren. Daarbij neemt de overheid zich ook de vrijheid om de eisen te veranderen naar willekeur. En weigert de overheid om het geleverde wetenschappelijke bewijs überhaupt te willen inzien. In plaats daarvan zet de overheid het middel van censuur in. Ieder die deze censuur overtreedt loopt het risico op een boete van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit.

De gevolgen van dit handelen zijn echter veel omvangrijker o.a.:

• Keuzevrijheid van de patiënt wordt beperkt, de patiënt wordt onwetend gehouden van wetenschappelijk bewijs [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14,15, 16, 17 en 22]
• Zorgkosten blijven stijgen [2, 3 en 8]
• Verschraling van de geneeskunde [5 en 10]
• In bepaalde gevallen worden patiënten aantoonbaar niet adequate behandelt [4, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 17]
• Toename van chronische patiënten die het risico lopen op medicijnvergiftiging [4, 10, 12, 13, 14, 15 en 16]
• Onnodig lijden en sterven ten gevolge van reguliere geneeskunde [15, 17]

Het wordt tijd dat de Nederlandse en Europese overheden zich de uitspraak van Minister Schippers ter harte nemen: “Bewezen resultaten en aantoonbare werkzaamheid moeten de basis zijn van medisch handelen.” [18]