Is gezondheidszorg nuttig?

Er wordt veel geld besteed aan de gezondheidszorg, maar heeft dit wel nut? Dit wordt aan de hand van verschillende onderzoeksresultaten duidelijk. De zorgsector vertegenwoordigt een groot economisch belang (Schut & Rutten 2009: 23). Dit houdt niet vanzelfsprekend in dat dit grote invloed heeft op de volksgezondheid. Om dit te bepalen, zijn verschillende methoden beschikbaar. De hoogte van de sterfte is heel lang de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid, vanwege de grote beschikbaarheid en relatief grote betrouwbaarheid. Met behulp van leeftijdsspecifieke sterftecijfers kan de levensverwachting van een bepaalde populatie berekend worden (Mackenbach & Maas 1995: 49). De vraag is nu: welk effect heeft de gezondheidszorg op de levensverwachting gehad in de vorige eeuw? Dit effect kan onder anderen veroorzaakt worden door medische behandelingen en preventiemaatregelen en naast de gezondheidszorg ook door bijvoorbeeld toenemende welvaart. Een vraag die hierbij gesteld kan worden is: Wat is het effect van deze mogelijke determinanten op de levensverwachting geweest in de vorige eeuw?

Analyse

Het effect van gezondheidszorg op de volksgezondheid is niet gemakkelijk te bepalen. Er zouden dan namelijk twee verder identieke situaties gecreëerd moeten worden, waarvan één met en de ander zonder gezondheidszorg. Dit is op kleine schaal wel uitvoerbaar met bijvoorbeeld een nieuwe behandeling. Echter, de resultaten van zo'n onderzoek kunnen niet direct worden toegeschreven als effect op de volksgezondheid. Allereerst komt het vaak voor dat de werkzaamheid van een interventie niet bekend is of dat een positief effect niet of onvoldoende is bewezen. Ten tweede kan een behandeling tijdens een experiment effectief blijken, maar heeft dit in de dagelijkse praktijk andere resultaten doordat dit een mensen betreft met heel andere eigenschappen, dan bij de groep die geselecteerd was voor het onderzoek. Ten derde wordt het effect op de volksgezondheid ook bepaald door het bereik van de behandeling in de bevolking (Mackenbach 2010: 208). Een andere methode om het effect van een medische behandeling te bepalen is door terug te kijken naar de ontwikkeling van de sterftecijfers rond de introductie van een nieuwe interventie (Mackenbach 2010: 210).

Medische behandelingen

In de jaren zeventig toonde de Engelse sociaal-geneeskundige McKeown aan dat tussen 1848/1854 en 1971, 74% van de reductie in de totale sterfte in Engeland en Wales kan worden toegeschreven aan de daling in de sterfte aan infectieziekten (Mackenbach & Maas 1995: 60). Ook in Nederland blijkt de daling aan infectieziekten voor een groot deel verantwoordelijk te zijn voor de sterke sterftedaling in de vorige eeuw (Schut & Rutten 2009: 33). Daarom zal hier alleen in worden gegaan op de sterfte aan infectieziekten. Effectieve medische interventie voor de meeste infectieziekten kwam tussen 1935 en 1950 beschikbaar. In die tijd was de grootste steftedaling al achter de rug. Daardoor redeneerde McKeown dat deze medische interventies slechts voor een klein deel de daling kunnen verklaren (Mackenbach 2010: 210-211). Er kwam veel kritiek op het werk van McKeown, op het kwalitatieve karakter van zijn analyses, op de veronachtzaming van de indirecte effecten van de gezondheidszorg en op zijn eliminatiemethodiek. De invloed van de medische interventies en andere factoren mogen niet vergeleken worden, omdat een groot deel van de sterftedaling vóór de medische interventies al achter de rug was. Later bleek dat de bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid veel groter is dan hij dacht (Schut & Rutten 2009: 37). Het effect van de invoering van antibiotica heeft geleid tot een eenmalige, stapsgewijze verlaging van de sterfte en een langdurige versnelling van de sterftedaling (Mackenbach 2010: 211-213).

Preventiemaatregelen

Volgens McKeown heeft ook de collectieve preventie een zeer kleine rol gespeeld in de verbetering van de volksgezondheid. Hij argumenteerde dat de maatregelen, zoals de aanleg en de verbetering van drinkwaterleidingen en de riolering, alleen een effect kunnen verklaren bij infectieziekten die via voedsel en drinkwater overdraagbaar zijn en dit had een veel kleiner effect dan bij andere infectieziekten. Ook kwamen de maatregelen te laat om het begin van de daling van de sterfte veroorzaakt te kunnen hebben (Schut & Rutten 2009: 30-31). Hier kwam veel kritiek op. Zo zouden de preventiemaatregelen , zoals de hygiënische maatregelen, meer hebben omvat dan alleen dan alleen de verbetering van drinkwater en riolering, zoals verbetering van werk- en woonomstandigheden. Door bijvoorbeeld betere ventilatie werd de sterfte aan infectieziekten die via de lucht overdraagbaar zijn, teruggedrongen. Bovendien was de sterkste sterftedaling bij de via voedsel en drinkwater overdraagbare infectieziekten te zien tussen 1900 en 1930, dus net na de hygiënische maatregelen. Daarnaast hebben vaccinaties tegen difterie, kinkhoest, tetanus en pokken voor een versnelling van de sterftedaling bij deze ziekten veroorzaakt (Mackenbach 2010: 213). Verder heeft de gezondheidszorg indirect voor culturele veranderingen gezorgd. Door voorlichting van particuliere organisaties en medici werd de persoonlijke verzorging en hygiëne verbeterd en de gezondheidstoestand van moeders en kinderen werd verbeterd door de toepassing van geboorteregeling. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de sterftedaling van infectieziekten (Schut & Rutten 2009: 35-36). Het effect van collectieve preventie is door McKeown dus zeker onderschat.

Welvaart

McKeown ging te werk via een eliminatiemethode. Hij sloot medische zorg en hygiënische maatregelen uit, omdat deze een, volgens hem, te klein aandeel hadden in de sterftedaling. Zo kwam hij tot de conclusie dat de verhoging van de welvaart en vooral de daardoor verbeterde voedingstoestand de belangrijkste verklaring is voor de sterftedaling in de vorige eeuw. Door een verbeterd voedingspatroon komen infectieziekten minder voor en sterven er dus minder mensen aan. Ook op dit punt werd hij veel bekritiseerd. Immers, hij heeft geen bewijs gevonden voor deze aanname (Mackenbach 2010: 210-211). Als wordt gekeken naar internationale verschillen, dan is een sterke samenhang te zien tussen levensverwachting en welvaartsniveau. Bij hoge welvaartsniveaus is dit verband minder sterk, maar het bestaat nog steeds. Er spelen dus, zeker naarmate de welvaart toeneemt, ook andere factoren een rol, zoals preventie en medische interventie (Schut & Rutten 2009: 38-39). Hierbij moet wel worden opgemerkt dat met welvaart ook nadelen meekomen. Zo zorgen de veranderingen in het voedingspatroon, die met de toename van de welvaart gangbaar worden, voor een toename van 'welvaartsziekten', zoals ischemische hartziekte (Mackenbach & Maas 1995: 61-62). Door een toename van de welvaart is de levensverwachting dus waarschijnlijk gestegen, maar er is ook een keerzijde, want bij hoge welvaartsniveaus kan het verbeterde voedingspatroon ook juist slechter worden.

Conclusie

Volgens McKeown hadden medische interventie en preventie weinig invloed op de levensverwachting in de vorige eeuw. Hij beargumenteerde dat de welvaart de grootste oorzaak was voor de sterftedaling. Hierop is veel kritiek geuit. McKeown bleek de invloed van behandeling en preventie te hebben onderschat. Deze oorzaken hebben dus wel degelijk invloed op de levensverwachting al heeft de toenemende welvaart hierin waarschijnlijk ook een rol gespeeld. De gezondheidszorg heeft dus een positief effect op de levensverwachting gehad in de vorige eeuw.

Lees verder

• Hoe word je ambulancechauffeur?
• Wat doet een basisarts?
• Wat doet een beleidsmedewerker zorg en welzijn?
• Wat doet een chirurg?
• Wat doet een kinderarts?